Ngày 1 tháng mười tới đây tại Hoa kỳ, Thị trường Bảo hiểm Sức khõe được thành lập do luật cải tổ y tếObamcare sẽ bắt đầu hoạt động. Bài viết dưới đây tóm lược nhửng điều cần biết vễviệc mua bảo hiểm sức khoẻ qua thị trường này .
Obamacare tại Hoa kỳ: 5 điều cần biết về Thị trường Bảo hiểm Sức khỏe
Theo luật cải tổ y tế có hiệu lực từ 1 tháng giêng năm 2014, Thị trường Bảo hiểm Sức khỏe cũng gọi là Trung tâm Giao dịch Bảo hiểm Sức khoẻ (Health Insurance Marketplace or Health Insurance Exchange) sẽ cung cấp cho dân chúng Mỹ một phương cách mới để tìm kiếm và mua bảo hiểm sức khoẻ. Mỗi thị trường (Marketplace) là một mạng web (website) riêng cho từng tiểu bang, trên đó dân chúng có thể mua bảo hiễm sức khoẻtừ nhiều công ty tư nhân (bao gồm cả các hãng bảo hiễm lớn như Blue Cross, Cigna, Humana và Kaiser). Các công ty bảo hiểm và các chương trình bảo hiểm của mỗi tiểu bang mỗi khác, tuy nhiên mọi chương trình đều phải có những mục bảo hiểm và dịch vụ cốt lõi giống như nhau và đáp ứng những tiêu chuẩn của Chính phủtheo như ấn định bởi Luật Cải tổ Y tế Obamacare.
Bạn không bắt buộc phải sửdụng thị trường trên để mua bảo hiểm; tuy nhiên nếu mua qua thị trường thì bạn có thể được giảm bớt tiền bảo phí hàng tháng (premium) và chi phí bạn phải gánh chịu sẽ ít hơn (out-of-pocket expenses).
Dưới đây là năm điều bạn cần biết vể Thị trường Bảo hiểm Sức khoẻ (Marketplace) mới này, dự trù sẽ bắt đầu hoạt động vào 1 tháng 10 tới đây:
1.Có bốn loại chuơng trỉnh bảo hiểm sức khỏe: đồng, bạc,vàng và bạch kim
Bốn mức bảo hiểm đồng, bạc, vàng và bạch kim nhằm đáp ứng những nhu cầu về sức khoẻ và tài chánh khác nhau và đặt cơ sở trên tỷ lệ phần trăm chi phí dịch vụ mỗi chương trình chi trả. Các mức này cũng cho biết tỷ lệ phần trăm chi phí chăm sóc sức khoẻ mà bệnh nhân sẽ phải gánh chịu. Phần chi phí sau này bao gồm:
· Khoản tiền khấu trừ (deductibles) tức là khoản tiền nợ về dịch vụ chăm sóc sức khoẻ được bảo hiểm mà bệnh nhân phải trả trước khi hãng bảo hiểm chi trả phí tổn dịch vụ.
· Khoản tiền đồng thanh toán (copayments) tức là khoản tiền cố định (fixed amount) mà bệnh nhân phải gánh chịu cho dich vụ chăm sóc sức khoẻ được bảo hiểm.
· Khoản tiền đồng bảo hiểm (coinsurance) tức là phần đóng góp cùa bệnh nhân vào chi phí dịch vụ chăm sóc sức khỏe được bảo hiểm.
Giả sử bạn có $1,000 deductible, $25 copayment và 20% coinsurance. Đối với một số dich vụ chăm sóc sức khoẻ như khám bác sĩ gia đình bạn sẽ phải gánh chịu $25 copayment. Đối với các dịch vụ khác, như giải phẫu chẳng hạn, trước tiên bạn phải thanh toán tiền deductible $1,000, sau đó bạn sẽ phải gánh chịu 20% chi phí giải phẫu còn lại. Như vậy, nếu chi phí giải phẫu là $5,000, thì bạn phải trả trước tiên $1,000 deductible rồi sau đó 20% chi phí còn lại tức là ($5,000-$1,000)x 20%=$800.
Sơ đồ dưới đây cho thấy tỷlệ phần trăm chi phí mà các chương trình bảo hiểm chi trả tùy thuộc vào mức bảo hiểm của chương trình:
Plan Level
Mức bảo hiểm
|
What the Plan Spends
Tỷ lệ % chi phí chương trình bảo hiểm chi trả
|
What you Spend
Tỷ lệ% chi phí bạn phài gánh chịu
|
Bronze
Đồng
|
60%
|
40%
|
Silver
Bạc
|
70%
|
30%
|
Gold
Vàng
|
80%
|
20%
|
Platinum
Bạch kim
|
90%
|
10%
|
Các chương trình thuộc loạiđồng( bronze) có bảo phí thấp nhất ( tức tiền mua mà bạn phải trả hàng tháng/ premium) nhưng cũng có mức bảo hiểm thấp nhấp (insurance level)–tức là bạn sẽphải gánh chịu nhiều phần chi phí hơn cho các dịch vụ. Nếu mức bảo hiểm tăng dần (từ đồng lên bạc lên vàng rồi lên bạch kim) thì bảo phí cũng tăng theo nhưng phần chi phí dịch vụ bạn phải gánh chịu lại giảm. Chẳng hạn như nếu bạn mua chương trình bảo hiểm loại bạch kim (platinium) thì bạn sẽ phải trả tiền bảo phí cao nhưng ngược lại bạn sẽ bớt phải gánh chịu chi phí cho mỗi lần khám bác sĩ, mua thuốc kê toa hay sử dụng các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ khác.
Ghi chú: Nếu bạn cần phải đi khám bác sĩ luôn và mua thuốc kê toa thường xuyên thì bạn nên mua loại bảo hiểm vàng hay bạch kim. Nếu bạn không có nhiều hoá đơn về chăm sóc sức khoẻthì mua loại bảo hiểm đồng hay bạc là đuợc. Bạn có thể vào trang web Marketplace để so sánh các chượng trình bảo hiểm và lựa chọn chương trình nào thích hợp với nhu cầu sức khỏe và tài chánh của bạn nhất. Tùy theo tiểu bang và cá nhân từng người , các chương trình và giá cả thay đổi.
2- Tất cả các chương trình bán trên Thị trường Bảo hiểm Sức khỏe đều phài có những phúc lợi sức khoẻ thiết yếu
Dù là bạn chọn mua loại bảo hiểm đồng, bạc , vàng hay bạch kim, một số phúc lợi sức khoẻ thiết yếu đều phảiđuợc bảo hiểm, điều này có nghĩa là các chi phí liên quan tới các phúc lợi nàyđược công nhận là cần thiết về mặt y lý và được chương trình bảo hiểm thừa nhận. Kết quả là các khoản tiền đồng thanh toán và đồng bảo hiểm áp dụng (tùy thuôc vào loại dịch vụ) và những gì bạn trả đều tính vào khoản tiền khấu trừ. Trái lại, bạn sẽ không có phúc lợi sức khoẻ về các dịch vụ không được bảo hiểm (non-covered benefits) - chẳng hạn như giải phẫu tự chọn (elective surgery) - điều này có nghĩa là bạn phải gánh chịu hết mọi chi phí cho các dịch vụ này.
Các phúc lợi sức khoẻ thiết yếu (essential health benefits) gồm có:
Điều trị cai nghiện (Addiction treatment)
Dịch vụ cấp cứu bệnh nhân (Ambulatory patient services)
Chăm sóc trẻ sơ sanh và trẻ em (Care for newborns and children)
Điều trị các bệnh mãn tính như tiểu đưởng và hen suyễn (Chronic disease treatment such as diabetes and asthma)
Dịch vụ cấp cứu (Emergency services)
Nằm bệnh viện (Hospitalization)
Dịch vụ thử nghiệm ( Laboratory services)
Chăm sóc thai sản (Maternity care)
Dịch vụ sức khoẻ tâm thần (Mental health services)
Lao động và Vật lý trị liệu (Occupational and physical therapy)
Thuốc kê toa (Prescription drugs)
Dịch vụ phòng ngừa và bảo vệ sức khoẻ như vắc-xin và dò tìm ung thư ( Preventive and wellness services such as vaccines and cancer screenings)
Ngôn ngữ trị liệu (Speech-language therapy)
Ghi chú: Trênđây là những phúc lợi tối thiểu. Nhiều chương trình có những phúc lợi phụ thêm. Vì vậy, bạn cần phải coi bản tóm lược các phúc lợi của bất cứ chương trình nào bạn muốn mua để bảo đảm nó phù hợp với ngân sách gia đình và nhu cầu của bạn.
3. Bạn có thể hội đủ điều kiện hưởng bảo phí hàng tháng (monthly premiums) và khoản chi phí phải gánh chịu (out of pocket expenses) thấp.
Hầu hết mọi người sẽ đủ điều kiện hưởng khoản trơ cấp (subsidies) mới của Liên bang giúp giảm bớt phí tổn bảo hiểm sức khỏe. Khi bạn mua bảo hiểm qua thị trường (Marketplace) bạn có thể:
· được giảm bớt khoản tiền đóng góp vào chi phí (Cost-Sharing Reductions).Điều này sẽ đỡ cho bạn phải gánh chịu những chi phí như khoản tiền khấu trừ,khoản tiền đồng thanh toán và khoản tiền đồng bảo hiểm; và
· được ứng trước tín dụng thuế để trả tiền bảo phí (Advanced premium Tax Credits). Điều này giảm bớt khoản tiền bạn phải chi ra hàng tháng để trả tiền mua bảo hiểm.
Cả hai trợ cấp trên được cấp cho những cá nhân đủ điều kiện:
· Không được hưởng bảo hiểm sức khỏe công cộng (Medicaid hay Children’s Health Insurance Plan).
· Không có thể có được bảo hiểm sức khoẻ qua chủ nhân.
Bất cứ khoản tiết kiệm nào cũng tùy thuộc vào kích cỡ và lợi tức của gia đình (family size and income). Bạn có thể vào mạng lưới The Kaiser Family Foundation Calculator rồiđiền các thông tin về mức lơi tức của bạn, kích cỡ gia đình và tuổi tác của các thành viên gia đình; máy tính sẽ cho bạn biết đại cương bạn sẽ được hưởng bao nhiêu trợ cấp và bảo phí mà bạn phải trả là bao nhiêu.
Muốn tận dụng mục giảm khoản tiền đóng góp vào chi phí (Cost-Sharing Reductions)bạn phải mua chương trình bảo hiểm loại bạc (silver) trên thị trường “Marketplace” và tiền thu nhậpđiều chỉnh đã sửa đổi (modified adjusted gross income) của gia đình bạn phải dưới mức tối đa sau đây:
Family Size
Kích cỡ gia đình
|
Income
Lơi tức
|
1 người
|
tối đa $28,725
|
2
|
tối đa $38,775
|
3
|
tối đa $48,825
|
4
|
tối đa $58,875
|
5
|
tối đa $68,925
|
6
|
tối đa $78,975
|
7
|
tối đa $89,025
|
8
|
tối đa $99,075
|
Ghi chú: Tổng thu nhập điều chỉnh đã sửa đổi (modified adjusted gross income) của một gia đình là tổng thu nhập điểu chỉnh cộng thêm khoản tiền an sinh xã hội được miễn thuế, tiền lời và thu nhập ở ngoại quốc.
Tín dụng thuế ứng trước đểtrả bảo phí ( Advanced Premium Tax Credits) được chính phủ gởi trực tiếp cho công ty bảo hiểm và áp dụng cho bảo phí mỗi tháng. Muốn hưởng trợ cấp này bạn phải điền đơn trên mạng lưới của thị trường Marketplace. Khác với trợ cấp“Cost-Sharing Reductions”, bạn không cần phải mua bảo hiểm loại bạc, tuy nhiên bạn vẫn phải hội đủ điều kiện về lợi tức dựa vào kích cỡ gia đình của bạn.
Family Size
Kích cỡ gia đình
|
Income Range
Giải lợi tức
|
1 người
|
t ừ $11,490 tới $45,960
|
2
|
từ $15,510 tới $62,040
|
3
|
từ $19,530 tới $78,120
|
4
|
từ $23,550 tới $94,200
|
5
|
từ $27,570 tới $110,280
|
6
|
từ $31,590 tới $126,360
|
7
|
từ $35,610 tới $142,440
|
8
|
từ $39,630 tới $158,520
|
Ghi chú: Khoản tín dụng thuế bạn nhận được tùy thuộc vào lợi tức của bạn. Bạn sẽ càng phài chi ra nhiều cho bảo phí nếu lợi tức càng cao. Nếu lợi tức của gia đình bạn thấp hơn lợi tức tương ứng ghi ở bảng trên thì gia đình bạn có thể đủ điều kiện hưởng chương trình Medicaid của tiểu bang.
4. Nếu bạn có đủ khả năng thì bạn cần có bảo hiểm thiết yếu tối thiểu, nếu không thì sẽ bị phạt tiền.
Nếu bạn có đủ khả năng mà không mua bảo hiểm trong năm 2014 thì bạn có thể bị phạt một số tiền bằng 1% thu nhập của bạn trong năm hoặc $95 cho mỗi người lớn ($47.50 cho mỗi trẻ em), tùy theo khoản tiền nào cao nhất. Tới năm 2016, tiền phạt này sẽ tăng lên 2,5% thu nhập hoặc $695 cho một người. Tuy rằng tiền phạt có vẻ tương đối ít nhưngđiều quan trọng bạn nên nhớ là nếu không có bảo hiểm, bạn sẽ phải gánh chiu toàn bộ chi phí về chăm nom sức khỏe.
Muốn tránh không bị phạt tiền thì bạn cần phải có một bảo hiểm được coi như là đủ tiêu chuẩn của một bảo hiểm thiết yếu tối thiểu (minimum essential coverage).
Vào năm 2014, bạn được coi như có bảo hiểm này nếu ở một trong những chượng trình sau đây:
Bất cứ chương trình bảo hiểm nào của chủ nhân kể cả COBRA (Any employer plan including COBRA)
Bất cứ chương trình bảo hiểm cá nhân nào bạn đang có (Any individual insurance plan that you already have)
Bất cứ chương trình bảo hiểm nào mua trên thị trường Marketplace (Any Marketplace plan)
Medicaid
Medicare
Các chương trình bảo hiểm Peace Corps Volunteer plans
Chương trình Children’s Health Insurance Program (CHIP)
Bảo hiểm TRICARE (active and retired military, families and survivors)
Các chương trình bảo hiểm Veterans health care programs
Nếu không có bảo hiểm như trên trong năm 2014 bạn có thể không bịphạt tiền nếu ở vào các trường hợp sau đây:
Thành viên cũa bộ lạc da đỏ được Liên bang công nhận (Member of a federally recognized Indian tribe)
Có bảo hiểm sức khỏe ít nhất chín tháng trong năm (Are insured for at least nine months of the year)
Không phải khai thuế vì lợi tức thấp (Don’t have to file a tax return because of low income)
Có lợi tức rất thấp và không có khả năng mua bảo hiểm (Have a very low income and you cannot afford coverage). Trong trường hợp này bạn phải nộp đơn trên Marketplace để xin xét xem có đủ điều kiện về lợi tức để được miễn phạt hay không (you must complete an application on the Marketplace to determine whether your income qualifies you for an exemption)
Đủ điều kiện được hưởng Medicaid ( theo mức lợi tức mới) nhưng sinh sống tại tiểu bang không chấp nhận nới rộng chương trình này (Would qualify for Medicaid under the new income limits but your state has chosen not to expand eligibility).
Thành viên của một giáo phái phản đối bảo hiểm sức khoẻ được chính quyền thừa nhận (Member of a recognized religious sect –such as the Amish and some Mennonite sects– that objects to health insurance)
Ghi chú: Khả năng mua bảo hiểm của bạn được xác định ra sao? Theo Sở Thuế IRS bạn được coi nhưkhông có khả năng mua bảo hiểm nếu chi phí bảo hiểm cao hơn 9.5% lơi tức trước khi tính thuế của gia đình (pre-tax income) hoặc nếu lợi tức của bạn dưới thêm lợi tức phải khai thuế (income-tax threshold).
5. Các ngày tháng quan trọng cần biết:
Có ba ngày tháng quan trọng cần biết về Thị trường Bảo hiểm Sức khỏe (Health Insurance Marketplace) là:
1 tháng mười, 2013 – Thị trường bắt đầu hoạt động (tức ngày bắtđầu ghi danh mua bảo hiểm)
1 tháng giêng, 2014 – Bảo hiểm sức khoẻ bắt đầu có hiệu lực
31 tháng ba, 2014 – Ngày chót ghi danh mua bảo hiểm
Sau ngày 31 tháng ba năm 2014, bạn phải chờ tới kỳ đăng ký năm sau mới có thể mua bảo hiểm qua thị trường Marketplace. Tuy nhiên, bạn có thể được đặc biệt ghi danh mua bảo hiểm trong trường hợp có những sư cố đặc biệt xẫy ra cho bạn như ly dị, cưới hỏi hay sinh con.
Nếu bạn đủ điều kiện hưởng Medicaid hay CHIP ( Children’s Health Insurance Program) thì bạn có thể xin ngay từ bây giờ và bảo hiểm có thể có hiệu lực ngay. Bạn có thể vào Marketplace trên trang mạnghttp://www.healthcare.gov/?partner=YahooEA và tìm kiếm “Medicaid” hoặc “CHDP’ đễ biết mình có đủ điều kiện hay không.
Tóm lại, hầu hết mọi người đều có thể mua bảo hiểm sức khoẻ qua Thị trường Bảo hiểm Sức Khỏe (Healh Insurance Marketplace) miễn là hội đủ các điều kiện sau đây:
- Sinh sống tại Hoa kỳ
- Công dân Hoa kỳ
- Hiện không bị giam cầm
Nếu là công dân Hoa kỳ đang sống tại ngoại quốc thì bạn không bắt buộc phải có bảo hiểm theo như qui định bởi Luật Cải tổ Y tế và sẽ không bị phạt tiền vì không có bảo hiểm.
Bạn có thể tìm kiếm thêm thông tin về Thị trưởng Bảo hiểm Sức khỏe hoặc những chỉ dẫn đặc biệt cũa tiểu bang của bạn về việc mua bảo hiểm bằng cách:
. tiếp xúc với công ty bảo hiểm sức khoẻ của bạn.
